2018-06-12   1918

上海交通大(dà)學醫學院附屬仁濟醫院消化内科(kē) 上海市消化疾病研究所  劉文忠

2015年(nián)10月8-9日(rì)，“幽門(mén)螺杆菌感染的處理(lǐ)：Maastricht V 共識會議(yì)”在意大(dà)利佛羅倫薩舉行。會議(yì)達成了下列幽門(mén)螺杆菌感染處理(lǐ)方面的新共識：①指征/相(xiàng)關性；②診斷；③治療；④預防/公共衛生(shēng)；⑤幽門(mén)螺杆菌和胃微生(shēng)物群。

一、指征/相(xiàng)關性

【陳述1】不管有無症狀和并發症，Hp 胃炎是一種傳染病。

證據水平：1b（高）；推薦級别：A（強）

【陳述2】“檢測和治療”策略對未經調查的消化不良是适當的。這一策略取決于地區Hp 感染率和成本-效益的考慮。不适用于有報警症狀者或老年(nián)患者。

證據水平：高；推薦級别：強

【陳述3】在有消化不良症狀的患者中，基于内鏡的策略應被考慮，尤其是在Hp低感染率人(rén)群中。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述4】Hp 胃炎可(kě)增加或減少胃酸分(fēn)泌。根除治療可(kě)逆轉或部分(fēn)逆轉這些影(yǐng)響。

證據水平：高；推薦級别：高

【陳述5】Hp 胃炎是一個獨特的疾病，在一些患者中可(kě)産生(shēng)消化不良症狀。與安慰劑和抑酸治療相(xiàng)比，根除Hp可(kě)使約10%的患者獲得(de)長期症狀緩解。

證據水平：中等；推薦級别：強

【陳述6】在作(zuò)出可(kě)靠的功能性消化不良診斷前，必須排除Hp胃炎。

證據水平：高；推薦級别：高

【陳述7】服用阿司匹林和非甾體(tǐ)消炎藥增加Hp 感染患者的潰瘍病風(fēng)險。抗凝藥物（阿司匹林、香豆素類、新口服抗凝血劑）增加消化性潰瘍患者的出血風(fēng)險。

證據水平：高；推薦級别：強

【陳述8】有消化性潰瘍病史的阿司匹林和非甾體(tǐ)消炎藥服用者，應檢測Hp。

證據水平：中等；推薦級别：高

【陳述9】長期服用質子泵抑制劑（PPI）治療會使Hp胃炎的分(fēn)布發生(shēng)改變。根除Hp可(kě)治愈長期服用PPI者的胃炎。

證據水平：低；推薦級别：強

【陳述10】有證據提示，Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血、特發性血小闆減少性紫癜和維生(shēng)素B₁₂缺乏症相(xiàng)關。在這些疾病中，應檢測和根除Hp。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述11】Hp 與若幹胃十二指腸外疾病呈正相(xiàng)關或負相(xiàng)關。這些相(xiàng)關性的因果關系未被證實。

證據水平：中等；推薦級别：中等

【陳述12】根除Hp 是局部階段胃黏膜相(xiàng)關淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤的一線治療。

證據水平：中等；推薦級别：強

二、診斷

【陳述1】尿素呼氣試驗是“檢測和治療”策略中研究最多和最受推薦的檢測方法。單克隆糞便抗原試驗也可(kě)應用。血清學試驗僅在驗證後可(kě)以應用。應避免采用全血的快(kuài)速血清學試驗在此策略中應用。

證據水平：2a；推薦級别：B

【陳述2】檢測前必須停用PPI至少2周，停用抗菌藥物和铋劑至少4周。

證據水平：2b；推薦級别：B

【陳述3】在臨床實踐中，當有内鏡檢查指征而無活檢禁忌時，推薦快(kuài)速尿素酶試驗作(zuò)爲一線檢查，如(rú)試驗結果陽性，則允許立即治療。必須從(cóng)胃窦和胃體(tǐ)各取1 塊活檢。不推薦快(kuài)速尿素酶試驗作(zuò)爲根除治療後的評估檢查。

證據水平：2b；推薦級别：B

【陳述4】評估Hp胃炎的最低活檢要求是： 胃窦2塊（距幽門(mén)3 cm 的大(dà)、小彎各1 塊） ，胃體(tǐ)中部2塊。推薦額外在胃角取1塊活檢以檢查癌前病變。

證據水平：2b；推薦級别：B

【陳述5】在多數情況下，Hp感染僅根據胃黏膜活檢标本組織學染色即可(kě)診斷。存在慢(màn)性（活動性）胃炎而組織學檢查未發現Hp時，免疫組化染色可(kě)作(zuò)爲輔助檢查。在組織學正常的情況下，無須行免疫組化染色。

證據水平：2b；推薦級别：A

【陳述6】當一線治療中考慮使用标準的基于克拉黴素方案時，推薦行克拉黴素藥敏試驗，除非已有充分(fēn)證據顯示該地區人(rén)群中克拉黴素耐藥率＜ 15%。克拉黴素藥敏試驗可(kě)采用标準培養的方法，也可(kě)采用分(fēn)子生(shēng)物學方法直接對胃黏膜活檢标本進行檢測。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述7】初次治療失敗後，如(rú)進行内鏡檢查，推薦行培養和藥敏試驗，以利于個體(tǐ)化治療，除非考慮使用铋劑四聯療法。

證據水平：低；推薦級别：強

【陳述8】經過當地驗證高度準确的血清學試驗可(kě)用于非侵入性Hp感染診斷。

證據水平：2a；推薦級别：B

【陳述9】現有資料顯示，胃蛋白(bái)酶原（PG）血清學檢查是探查胃黏膜狀态（非萎縮和萎縮）最有效的非侵入性試驗。PGⅠ/Ⅱ比值決不能被假定爲胃腫瘤生(shēng)物學标志物。

證據水平：2a；推薦級别：A

【陳述10】根除Hp治療後，尿素呼氣試驗是最佳評估選擇，單克隆糞便抗原試驗是一種替代檢查。應在治療完成後至少4周進行。

證據水平：高；推薦級别：強

【陳述11】根除Hp可(kě)顯著改善胃炎和萎縮，但(dàn)不改善腸化生(shēng)。

證據水平：中等；推薦級别：強

三、治療

【陳述1】全球多數地區Hp對抗菌藥物的耐藥率在增加中。

證據水平：中等；推薦級别：強

【陳述2】當地區克拉黴素耐藥率＞15%時，如(rú)不進行藥敏試驗，應放(fàng)棄PPI-克拉黴素三聯療法。

證據水平：低；推薦級别：弱

【陳述3】如(rú)已知人(rén)群中的Hp耐藥率以及敏感菌株和耐藥菌株根除率，就(jiù)能預測任何方案的根除率。盡管人(rén)群中抗菌藥物耐藥率低，但(dàn)個體(tǐ)既往應用過任何一種提議(yì)的關鍵抗菌藥物，都(dōu)有可(kě)能造成耐藥。基于藥敏試驗的結果可(kě)同時提供人(rén)群和個體(tǐ)結果。

證據水平：低；推薦級别：強

【陳述4】在克拉黴素高耐藥率（＞15%）地區，推薦铋劑四聯療法或非铋劑四聯伴同療法（PPI +阿莫西林+克拉黴素+甲硝唑）。在克拉黴素和甲硝唑高雙重耐藥率地區，推薦铋劑四聯方案作(zuò)爲一線療法。

證據水平：低；推薦級别：強

【陳述5】铋劑四聯方案的療程應延長至14d，除非10d治療在當地被證明有效。

證據水平：低；推薦級别：弱

【陳述6】克拉黴素耐藥降低三聯療法和序貫療法根除率，甲硝唑耐藥降低序貫療法根除率，克拉黴素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、鑲嵌療法和伴同療法根除率。

證據水平：中等；推薦級别：強

【陳述7】當前，優選的非铋劑四聯方案是伴同療法（同時服用PPI、阿莫西林、克拉黴素和甲硝唑），因爲研究顯示其克服抗菌藥物耐藥最爲有效。

證據水平：中等；推薦級别：強

【陳述8】推薦的非铋劑四聯方案（伴同療法）的療程是14 d，除非10d治療在當地被證明有效。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述9】在克拉黴素低耐藥率地區，推薦三聯療法作(zuò)爲一線經驗治療。铋劑四聯方案作(zuò)爲替代。

證據水平：高；推薦級别：強

【陳述10】應用高劑量PPI每日(rì)2 次可(kě)增加三聯療法的根除率。在歐洲、北美這些PPI快(kuài)代謝者占比較高的地區，可(kě)優先使用埃索美拉唑和雷貝拉唑。

證據水平：低；推薦級别：弱

【陳述11】基于PPI-克拉黴素的三聯療法療程應延長至14d，除非更短(duǎn)療程的治療在當地被證明有效。

證據水平：中等；推薦級别：強

【陳述12】含铋劑的四聯療法失敗後，可(kě)推薦含氟喹諾酮類藥物的三聯療法或四聯療法。在氟喹諾酮類藥物高耐藥率情況下，可(kě)選擇铋劑與其他(tā)抗菌藥物或利福布汀組合的方案。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述13】PPI-克拉黴素三聯療法失敗後，推薦經典铋劑四聯療法或含氟喹諾酮類藥物的三聯療法或四聯療法作(zuò)爲二線治療。

證據水平：低；推薦級别：弱

【陳述14】非铋劑四聯療法失敗後，推薦經典铋劑四聯療法，或含氟喹諾酮類藥物的三聯或四聯方案。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述15】二線治療失敗後，推薦行藥敏試驗（Hp培養藥敏試驗或分(fēn)子生(shēng)物學檢測确定耐藥基因型）指導治療。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述16】一線治療（基于克拉黴素）和二線治療（經典铋劑四聯方案）失敗後，推薦含氟喹諾酮類藥物的方案，在已知氟喹諾酮類藥物高耐藥率地區，可(kě)考慮铋劑與不同抗菌藥物或利福布汀組合的補救治療。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述17】一線治療（三聯療法或非铋劑四聯療法）和二線治療（含氟喹諾酮類藥物方案） 失敗後，推薦铋劑爲基礎的四聯方案。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述18】一線治療（铋劑四聯療法）和二線治療（含氟喹諾酮類藥物方案）失敗後，推薦使用基于克拉黴素的三聯或四聯療法。铋劑與不同抗菌藥物組合是另外的選擇。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述19】對青黴素過敏的患者，在克拉黴素低耐藥率地區，使用PPI、克拉黴素和甲硝唑組合，在克拉黴素高耐藥率地區，優先使用铋劑四聯療法。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述20】補救方案：青黴素過敏時，含氟喹諾酮類藥物的方案可(kě)作(zuò)爲經驗二線補救方案的選擇。

證據水平：很低；推薦級别：弱

四、預防和公共衛生(shēng)

【陳述1】Hp感染已被接受爲胃癌的主要病因。

證據水平：1a；推薦級别：A

【陳述2】隻要恰當排除食管和（或）胃食管連接處腺癌，Hp感染也是近端胃癌的危險因素。

證據水平：2c；推薦級别：B

【陳述3】根除Hp降低胃癌發生(shēng)率。

證據水平：低；推薦級别：中等

【陳述4】環境因素的影(yǐng)響次于Hp感染。

證據水平：2a；推薦級别：A

【陳述5】根除Hp消除炎症反應。早期根除可(kě)防止向癌前病變發展。

證據水平：1b；推薦級别：B

【陳述6】無腸化生(shēng)時根除Hp可(kě)逆轉胃萎縮，可(kě)阻止部分(fēn)萎縮性胃炎向胃癌發展。

證據水平：1b；推薦級别：A

【陳述7】萎縮和腸化生(shēng)發生(shēng)前實施根除治療可(kě)更有效地降低胃癌發生(shēng)風(fēng)險。

證據水平：2b；推薦級别：B

【陳述8】根除Hp預防胃癌在胃癌高風(fēng)險社區有成本-效益優勢。

證據水平：中等；推薦級别：強

【陳述9】根除Hp除預防胃癌外還(hái)有其他(tā)臨床和經濟益處，應在所有社區加以考慮。

證據水平：低；推薦級别：弱

【陳述10】在胃癌高風(fēng)險社區，推薦Hp“篩查和治療”策略。

證據水平：中等；推薦級别：強

【陳述11】考慮在胃癌中-低風(fēng)險社區實施“篩查和治療”Hp胃炎策略。

證據水平：低；推薦級别：弱

【陳述12】推薦在胃癌風(fēng)險增加的個體(tǐ)中篩查和根除Hp。

證據水平：中等；推薦級别：強

【陳述13】在胃癌風(fēng)險增加的社區和個體(tǐ)中應考慮基于内鏡檢查的篩查作(zuò)爲選擇。

證據水平：很低；推薦級别：弱

【陳述14】根據内鏡分(fēn)期的進展期病變（萎縮/腸化生(shēng)）需要随訪。

證據水平：很低；推薦級别：中等

【陳述15】讓公衆知曉預防胃癌的活動應該鼓勵。

證據水平：D；推薦級别：中等

【陳述16】 采取“篩查和治療”策略，使用常用抗菌藥物大(dà)規模根除Hp可(kě)能會增加Hp以外病原菌選擇耐藥的壓力。

證據水平：1b；推薦級别：A

【陳述17】有效的抗Hp疫苗将是最佳預防Hp感染的公共衛生(shēng)措施。

證據水平：4；推薦級别：D

五、Hp 和胃微生(shēng)物群

【陳述1】胃微生(shēng)物群包括Hp以外的其他(tā)微生(shēng)物。

證據水平：2c；推薦級别：B

【陳述2】健康的胃微生(shēng)物群組成和Hp如(rú)何影(yǐng)響胃微生(shēng)物群尚未完全确定。

證據水平：5；推薦級别：D

【陳述3】胃微生(shēng)物群的組分(fēn)可(kě)能在Hp相(xiàng)關疾病的發生(shēng)中起作(zuò)用。

證據水平：低；推薦級别：弱

【陳述4】非Hp族螺杆菌能引起人(rén)類胃病。

證據水平：2c；推薦級别：B

【陳述5】根除Hp治療能損害健康的胃腸道微生(shēng)物群，導緻短(duǎn)期臨床後果。

證據水平：2c；推薦級别：B

【陳述6】爲避免長期臨床後果，胃腸道微生(shēng)物群不成熟或不穩定者行根除Hp治療需謹慎。

證據水平：2c；推薦級别：B

【陳述7】根除Hp應用的抗菌藥物可(kě)使腸道微生(shēng)物群的部分(fēn)細菌産生(shēng)選擇性耐藥。

證據水平：2c；推薦級别：B

【陳述8】尚需額外研究才能闡明根除Hp對胃腸道微生(shēng)物群的長期影(yǐng)響。

證據水平：5；推薦級别：D

【陳述9】僅某些益生(shēng)菌被證明可(kě)有效降低根除Hp治療所引起的胃腸道不良反應。特定菌株必須基于已顯示的臨床效果選擇。

證據水平：中等；推薦級别：強

【陳述10】某些益生(shēng)菌可(kě)能對Hp根除有益。

證據水平：很低；推薦級别：弱。