2018-10-18   2912

目的                                                                                             

呼氣試驗（BTs）對診斷碳水化合物消化不良症狀和小腸細菌過生(shēng)長（SIBO）尤爲重要。但(dàn)是，關于測試指征、測試方法以及對結果的分(fēn)析還(hái)缺乏标準。此專家共識會議(yì)的召開就(jiù)是爲了完善臨床和研究指南(nán)。

方法

會前向17名臨床醫生(shēng)-科(kē)學家發的調查表涵蓋了五個方面的問(wèn)題：臨床指征、檢查準備、測試操作(zuò)、結果分(fēn)析以及存在的知識缺口，其中10人(rén)參加了現場會議(yì)。基于循證醫學方法，提出了28條聲明，由工(gōng)作(zuò)組專家進行匿名投票。

結果

在所涵蓋的五個方面，最後就(jiù)其中的26條聲明達成了共識。共識對呼氣試驗的乳果糖、葡萄糖、果糖和乳糖的劑量分(fēn)别定爲10g、75g、25g和25g。葡萄糖和乳果糖呼氣試驗是診斷SIBO最不具侵入性的替代方法。呼氣試驗有助于診斷碳水化合物消化不良、甲烷相(xiàng)關性便秘以及評估脹氣，但(dàn)是無法評估口盲傳輸。在葡萄糖或乳果糖呼氣試驗中，90分(fēn)鍾内氫升高≥20ppm，則視爲SIBO陽性；甲烷水平≥10ppm，則視爲甲烷陽性。呼氣試驗診斷碳水化合物消化不良前需排除SIBO以避免假陽性結果，期間氫高于基礎值20ppm，則視爲消化不良陽性。

結論

對常見(jiàn)胃腸疾病的評估，呼氣試驗是一種有用的、經濟的、方便的且安全的診斷檢測。在臨床實踐和研究中，這份共識聲明有助于标準化呼氣試驗的臨床指征、檢查準備、測試操作(zuò)和結果分(fēn)析。

介紹

呼氣試驗有助于診斷一些常見(jiàn)的胃腸疾病，包括SIBO、腸易激綜合征（IBS）樣症狀、碳水化合物消化不良、口盲傳輸功能紊亂或者改變。目前在臨床中，呼氣試驗使用的底物種類繁多（如(rú)葡萄糖、乳果糖、果糖、山(shān)梨醇、蔗糖和菊粉），對于各種認可(kě)的或不認可(kě)的指征（如(rú)SIBO、評估口盲傳輸時間以及碳水化合物消化不良）使用的劑量也是不同的。由醫護人(rén)員(yuán)開出的呼氣試驗檢查正在不斷增加（包括快(kuài)遞郵寄進行呼氣試驗），但(dàn)是由于缺乏呼氣試驗的臨床指征、檢查準備、測試操作(zuò)、結果分(fēn)析，導緻不同的中心和人(rén)員(yuán)之間都(dōu)存在相(xiàng)當大(dà)的差異。此外，由于交叉研究在使用方法上的多樣性，導緻研究空白(bái)越來(lái)越大(dà)。系統性回顧13個使用呼氣試驗診斷SIBO的病例-對照(zhào)研究。對這些研究進行詳細的查看(kàn)，發現他(tā)們用了13種不同的方法執行呼氣試驗或分(fēn)析結果。

呼氣試驗測定的氣體(tǐ)由腸道産生(shēng)、擴散進入循環系統，最後經肺呼出。腸道氣體(tǐ)主要來(lái)源于4個方面：吞咽和混合食物進入的空氣、腸道内的化學反應、從(cóng)血液中擴散的氣體(tǐ)以及微生(shēng)物代謝。健康受試者腸道内的氣體(tǐ)平均約100ml（30-200ml），主要由氫氣（H₂）、二氧化碳（CO₂）、甲烷（CH₄），少量的氧氣（O₂）、氮氣（N₂）、硫化氫（H₂S）、吲哚、糞臭素以及氨氣（NH₃）組成。這些氣體(tǐ)中，隻有H₂和CH₄完全通過腸道微生(shēng)物酵解産生(shēng)，這也是臨床呼氣試驗的原理(lǐ)。腸道細菌消化碳水化合物後産生(shēng)的這些氣體(tǐ)，擴散進入靜(jìng)脈循環，運輸到肺部，最後從(cóng)呼出氣中被檢測到。

要進行一次呼氣試驗，首先需要空腹的受試者攝入一種碳水化合物底物，然後在接下來(lái)的幾個小時中每隔一段時間收集一次呼氣樣本，并對樣本中的H₂和CH₄水平進行測定。目前，關于呼氣試驗的共識文件(jiàn)有2個可(kě)用，分(fēn)别由2009年(nián)意大(dà)利H₂呼氣試驗共識會議(yì)工(gōng)作(zuò)組和2005年(nián)德國(guó)神經功能學會頒布。但(dàn)是這些共識在以下幾個方面并沒有提供指導：甲烷的測定和結果分(fēn)析、SIBO會引起碳水化合物消化不良試驗假陽性，抗酸對呼氣試驗的影(yǐng)響。從(cóng)那時起，特别是微生(shēng)物領域的證據呈指數級發展。盡管在北美人(rén)群中關于呼氣試驗的效用數據很多，但(dàn)是仍未形成一個北美共識文件(jiàn)。因此，這場共識會議(yì)召開的目标就(jiù)是爲臨床醫生(shēng)提供易執行的呼氣試驗指南(nán)，爲未來(lái)的共識指南(nán)奠定基礎，找出呼氣試驗的知識缺口以及指導未來(lái)的研究計(jì)劃。

方法

共識制定過程

圖1概述了共識制定過程。基于文獻綜述，討(tǎo)論的議(yì)題包括：呼氣試驗的指征，檢測準備，測試操作(zuò)以及結果分(fēn)析。會前對工(gōng)作(zuò)組成員(yuán)進行了問(wèn)卷調查，旨在進一步記述當前呼氣檢測的知識空白(bái)。調查結果于會前進行整理(lǐ)和總結。 

對參會醫生(shēng)-科(kē)學家的選擇基于一系列标準。第一，參會者代表了那些在呼氣檢測領域有最新研究的活躍學者。爲此，會議(yì)方對北美發表的文獻進行了檢索。很多參會者都(dōu)是來(lái)自(zì)主要學術(shù)活動計(jì)劃的醫生(shēng)。第二，由大(dà)型呼氣檢測中心的臨床醫生(shēng)-科(kē)學家進行篩選，确保參會者在呼氣試驗的執行和理(lǐ)解上有豐富經驗。第三，确保參會者來(lái)自(zì)美國(guó)、墨西哥和加拿大(dà)的各個區域。對滿足上述條件(jiàn)者發送電子郵件(jiàn)。最後，北美17位臨床醫生(shēng)-科(kē)學家被邀請(qǐng)參與此次調查和共識會議(yì)，其中10人(rén)參加了現場會議(yì)。半天的會議(yì)于2015年(nián)5月16日(rì)在華盛頓召開。工(gōng)作(zuò)組成員(yuán)對調查結果與文獻綜述進行了討(tǎo)論。

討(tǎo)論主題包括：呼氣試驗的指征，檢測準備，測試操作(zuò)，結果分(fēn)析及未來(lái)發展方向。基于討(tǎo)論的結果形成了一份共識草案，委員(yuán)會成員(yuán)使用SurveyMonkey進行在線投票，最後根據需要對草案進行修改。使用Delphi修正工(gōng)具，委員(yuán)會成員(yuán)根據對每條聲明的認可(kě)程度（同意，不确定，反對）進行匿名投票。隻有>70%參與者同意，聲明才能通過。如(rú)果>50%參與者反對，則聲明不通過。介于兩者之間的情況，則定義爲“缺少結論性的數據，無法做出肯定的聲明立場”。根據資源和成本效益，檢測值、風(fēng)險/收益平衡和證據的質量，每條聲明的推薦強度分(fēn)爲強（“我們推薦…”）或弱（“我們建議(yì)…”）。根據GRADE系統，證據質量分(fēn)爲：高（????）、中（???⊙）、低（??⊙⊙）、很低（?⊙⊙⊙）。最後将共識手稿發給所有的小組成員(yuán)進行審查，修改和批準。

結果

對五個方面的共識聲明總結如(rú)下（表1-4）：

呼氣試驗患者準備工(gōng)作(zuò)：

1.     我們推薦，呼氣試驗前4周不要使用抗生(shēng)素。

2.     關于呼氣試驗前停止/繼續使用益生(shēng)菌/益生(shēng)元缺少結論性數據，因此無法做出肯定的聲明立場。

3.     我們建議(yì)，對于能夠耐受的患者，在呼氣試驗前1周停止使用促動力藥和瀉藥。

4.     我們建議(yì)，呼氣試驗前一天不要食用會發酵的食物如(rú)複合碳水化合物。

5.     我們建議(yì)，呼氣試驗前空腹8-12小時。

6.     我們推薦，呼氣試驗當天禁止抽煙。

7.     我們推薦，呼氣試驗檢測過程中禁止劇(jù)烈運動。

8.     我們建議(yì)，呼氣試驗前無需停用質子泵抑制劑（PPI）。

關于呼氣試驗前準備，已明确顯示使用抗生(shēng)素會改變呼出氣中H₂和CH₄的成分(fēn)。在呼氣試驗前停用抗生(shēng)素4周，雖然沒有明确的證據支持但(dàn)已被廣泛推薦。衆所周知，抗生(shēng)素會影(yǐng)響氫和甲烷的産生(shēng)，但(dàn)是根據抗生(shēng)素的生(shēng)物利用度和藥效學卻無法明确影(yǐng)響的程度。呼氣試驗前停用抗生(shēng)素的時間取決于進行檢測的目的，例如(rú)，在停用抗生(shēng)素治療并确定藥效根除後，應盡快(kuài)進行呼氣試驗。

盡管益生(shēng)菌被證實會影(yǐng)響呼氣中H₂的水平，但(dàn)關于呼氣試驗前停止/繼續使用益生(shēng)菌/益生(shēng)元缺少結論性數據，因此無法做出肯定的聲明立場。

胃腸動力藥（如(rú)替加色羅）和瀉藥（如(rú)鎂化合物）都(dōu)會影(yǐng)響呼出氣的成分(fēn)。促動力藥會加快(kuài)傳輸，導緻底物提前到達結腸，增加假陽性概率。呼氣試驗前停用促動力藥4周，雖然沒有明确的數據支持但(dàn)是曾經被推薦。但(dàn)是，對于便秘或者胃輕癱患者，停藥4周很難實施。因此，我們建議(yì)，對于能夠耐受的患者，停用瀉藥和促動力藥1周。

   空腹氫低值對呼氣試驗的結果分(fēn)析至關重要。然而發酵類複合碳水化合物的消化會直接影(yǐng)響空腹氫值。因此，晚上或測試前一天要避免攝入複合碳水化合物和乳制品（肉類和米飯似乎不會影(yǐng)響測試），同時推薦整夜禁食，準确的禁食時間需要進一步的研究确定。

吸煙會增加呼出氣中H₂和CO₂濃度，同時延長胃通過時間，因此在測試當天禁止抽煙。過度換氣會減少呼出氣中H₂濃度，因此測試過程中要避免劇(jù)烈運動。文獻中關于PPI對呼氣試驗結果的影(yǐng)響是矛盾的，停用PPI不一定能提高呼氣試驗的準确性，而且患者不一定都(dōu)能耐受反流症的複發。目前而言，沒必要在測試前停用抗酸類藥物。

呼氣試驗的指征

1.     目前小腸培養技術(shù)并不能很好地評估SIBO。

2.     如(rú)果将培養作(zuò)爲診斷SIBO的方式，基于現有的證據，我們建議(yì)SIBO定義爲菌落數>103 c.f.u./ml。

3.     我們建議(yì)，用呼氣試驗來(lái)診斷SIBO。

4.     在真正的金标準提出之前，我們建議(yì)用呼氣試驗來(lái)評估胃腸道中存在抗生(shēng)素反應性的微生(shēng)物。

5.     我們建議(yì)，在呼氣試驗中評估甲烷過生(shēng)長情況，這與便秘、胃腸傳輸減慢(màn)相(xiàng)關。    

6.     我們不建議(yì)用呼氣試驗來(lái)評估口盲時間。

7.     我們建議(yì)，用呼氣試驗來(lái)診斷碳水化合物消化不良。

8.     我們建議(yì)，用呼氣試驗來(lái)評估與腹脹相(xiàng)關的疾病。

SIBO是指小腸被本應在大(dà)腸中的需氧菌和厭(yàn)氧菌侵占。目前，SIBO的診斷金标是培養抽吸的小腸液得(de)到的菌落計(jì)數。與呼氣試驗不同，小腸液抽吸是侵入性的、耗時的、昂貴的。此外，小腸液抽吸還(hái)有很多不足之處。小腸的中段和遠(yuǎn)段超出了常規内窺鏡範圍。因此，近端小腸液抽吸可(kě)能會造成假陰性結果。盡管現在使用的是小腸液抽吸無菌技術(shù)，但(dàn)是口腔和食道細菌的污染也會造成大(dà)量的假陽性。而用PCR定量技術(shù)診斷SIBO雖然可(kě)以得(de)到準确的結果，但(dàn)是臨床上還(hái)不易實踐。

一直以來(lái)，小腸菌落數≥105c.f.u./ml視爲小腸感染包括SIBO。然而，這個切點未被充分(fēn)驗證并且一直存在争議(yì)。系統性回顧關于SIBO診斷的文獻，可(kě)以觀察到：健康組菌落數≤103c.f.u./ml，菌落數≥105 c.f.u.通常發生(shēng)于盲袢綜合征的患者，比如(rú)畢II式胃切除術(shù)後。目前普遍認爲菌落數>103 c.f.u./ml有意義。

葡萄糖是一種單糖，在小腸近端吸收。而乳果糖是一種不吸收的雙糖，可(kě)以到達結腸。确定葡萄糖和乳果糖的呼氣試驗特點很難，因爲各研究對小腸細菌濃度（通過金标準測得(de)）結果分(fēn)析的差異很大(dà)，對陽性測試結果的定義也缺乏一緻性。事(shì)實上，這樣的差異也正是這次共識文件(jiàn)制定的主要動機(jī)之一。在系統性回顧中，Khoshini等發現有11項研究試圖驗證呼氣試驗診斷SIBO的準确性。葡萄糖呼氣測試的敏感性變化範圍20%~93%，特異性變化範圍30%~86%。乳果糖呼氣測試的敏感性變化範圍31%~86%，特異性變化範圍44%~100%。這些研究在方法上有顯著差異。近期一項對比研究顯示，對139位原因不明的脹氣、腹脹、腹瀉和内窺鏡陰性患者進行十二指腸液培養，其中62人(rén)陽性，而葡萄糖呼氣測試顯示38人(rén)陽性。葡萄糖呼氣試驗的敏感性和特異性分(fēn)别爲42%和84%。

在近期的一項回顧性研究中，受試者同時接受葡萄糖呼氣試驗和底物造影(yǐng)顯像，結果發現葡萄糖呼氣試驗假陽性率較高的原因是：在H2和CH4升高之前，底物顯像已到達盲腸。這類似于此前發表的乳果糖呼氣試驗的研究結論。然而，這兩項研究都(dōu)依賴锝到達盲腸的時間來(lái)确定口盲時間——5%锝到達盲腸，或者被标記的底物到達盲腸。如(rú)果5%的乳果糖或者被标記的底物已經到達盲腸，則剩餘的底物還(hái)留在小腸。這樣，呼出氣的增加不一定是盲腸酵解所緻。此外，這些研究沒有考慮在結腸接觸到糖到細菌發酵高峰間的滞留時間。因此，他(tā)們沒有對呼氣試驗的有效性做出明确的回答。

甲烷氣體(tǐ)已被證明可(kě)以抑制狗59％的腸道運輸，呼氣試驗甲烷陽性與人(rén)便秘有關。産甲烷菌過生(shēng)長的患者常表現爲腹脹。而且，發生(shēng)便秘的概率是産H2菌過生(shēng)長的5倍。此外，便秘嚴重程度和甲烷水平直接相(xiàng)關。用于治療SIBO的抗生(shēng)素也有區别，因爲人(rén)類腸道中主要産甲烷的細菌——史氏甲烷短(duǎn)杆菌對多種抗生(shēng)素耐受。

乳果糖和菊粉呼氣試驗被用于評估口盲時間（胃排空時間+小腸傳輸時間）。傳輸時間用标準變量估計(jì)，包括到第二個氫濃度高峰或者氫濃度升高5-10ppm的時間；所使用的底物也不同，包括含乳果糖的液體(tǐ)或含可(kě)發酵食物的固體(tǐ)如(rú)烤豆±乳果糖。然而，乳果糖已被證實會縮短(duǎn)口盲時間，而且在健康受試者中的差異大(dà)、重複性差。菊粉由于滲透性差，已被提出作(zuò)爲乳果糖的替代底物。除非有進一步的數據支持，目前不推薦用呼氣試驗評估口盲時間。

呼氣試驗也被用于診斷各種碳水化合物消化不良症狀。乳糖呼氣試驗可(kě)用于診斷因乳糖酶缺乏引起的乳糖消化不良/不耐受。乳糖，僅存在于乳制品中，是一種由半乳糖和葡萄糖組成的雙糖，需要刷狀緣處的乳糖酶-根皮苷水解酶進行消化。乳糖酶缺乏可(kě)能是先天的也可(kě)能是繼發的（獲得(de)性乳糖酶缺乏是由于刷狀緣的損傷或者缺失）。目前沒有診斷乳糖消化不良的金标準，也缺乏大(dà)數據來(lái)比較各種檢測之間的一緻程度。空腸活檢可(kě)用于測定乳糖酶活性，但(dàn)具有侵入性并且不可(kě)靠，因爲乳糖酶在刷狀緣的分(fēn)布是不均勻的。基因檢測隻能檢測到先天性乳糖酶缺乏，血糖檢測是攝入乳糖後依賴葡萄糖的代謝，也不可(kě)靠。乳糖呼氣試驗的另一個限制原因是：在産氫和不産甲烷的個體(tǐ)中會出現假陰性，但(dàn)是這樣的概率隻有3.4%。如(rú)上所述，假陽性結果同樣可(kě)能發生(shēng)。

果糖呼氣試驗用于診斷果糖消化不良/不耐受。對于果糖不耐受的受試者，不吸收的果糖會被結腸細菌發酵，引起IBS樣症狀。一項有效開展的研究表明，果糖呼氣試驗和用于相(xiàng)關症狀檢測的果糖最适劑量爲25g。同樣，試驗的限制也包括假陰性和假陽性，假陰性會出現在産氫和不産甲烷人(rén)群中，假陽性會出現在SIBO患者中。Nucera等發現，乳果糖呼氣試驗陽性的IBS患者在經過1周的抗生(shēng)素治療後果糖呼氣試驗陽性率從(cóng)62%降至3%。呼氣試驗對山(shān)梨醇和果聚糖不耐受的作(zuò)用還(hái)需要進一步研究。

IBS樣症狀常見(jiàn)于SIBO和碳水化合物消化不良的患者中。然而，這些患者的症狀無特異性，僅靠臨床病史無法區分(fēn)根本病因。Jacobs等對144位IBS樣症狀的患者進行評估，通過小腸液培養需氧菌/厭(yàn)氧菌/真菌确定是否存在SIBO，結果發現這些受試者在腹痛、腹脹、飽脹、嗳氣、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、和脹氣等症狀的強度、頻率和持續時間上沒有差别。 Meta分(fēn)析發現，雖然對IBS患者和對照(zhào)組進行的呼氣試驗種類繁多（例如(rú)不同的底物），在試驗的操作(zuò)和結果分(fēn)析上也有相(xiàng)當大(dà)的差異，但(dàn)是總體(tǐ)而言，IBS患者呼氣試驗結果異常的概率比對照(zhào)組高出三倍（(odds ratio=3.3; 95%置信區間2.4-4.6）。對有無法解釋的IBS樣症狀的患者，包括脹氣、腹脹、腹瀉、便秘等，呼氣試驗都(dōu)是一個非常有用的診斷工(gōng)具。

呼氣試驗的操作(zuò)

1.     我們建議(yì)，用于呼氣試驗的乳果糖的正确劑量爲10g，混合一杯水服用或服乳果糖後喝(hē)一杯水。

2.     我們建議(yì)，用于呼氣試驗的葡萄糖的正确劑量爲75g，混合一杯水服用或服葡萄糖後喝(hē)一杯水。

3.     我們建議(yì)，用于呼氣試驗的乳糖的正确劑量爲25g，混合一杯水服用或服乳糖後喝(hē)一杯水。

4.     我們建議(yì)，用于呼氣試驗的果糖的正确劑量爲25g，混合一杯水服用或服果糖後喝(hē)一杯水。

5.     我們建議(yì)，果糖和乳糖呼氣試驗至少持續3個小時。

6.     我們建議(yì)，進行乳糖或果糖呼氣試驗前需先排除SIBO。

7.     我們推薦，在整個呼氣試驗中，需同時測量氫氣、甲烷和二氧化碳。

用乳果糖呼氣試驗診斷SIBO，大(dà)部分(fēn)研究所用的劑量爲10g。高劑量會增加腸道傳輸加快(kuài)的風(fēng)險，從(cóng)而影(yǐng)響測試數據。

用葡萄糖進行的呼氣試驗，劑量變化從(cóng)50g、75-100g不等。暫無使用50g、75g或100g的對比研究。WHO推薦，糖尿病患者口服75g葡萄糖做葡萄糖耐量試驗；從(cóng)實際應用角度來(lái)看(kàn)，75g劑量并不貴，呼氣測試中心也容易獲得(de)，還(hái)能提供一定的碳水化合物底物。

對乳糖和果糖不耐受的受試者，不吸收的底物會被結腸細菌發酵，從(cóng)而引起一系列症狀如(rú)脹氣、腹脹和腹痛。在攝入6-12g乳糖（120-240ml牛奶）後常引發乳糖消化不良症狀。盡管高劑量（≥50g）乳糖已經用于乳糖呼氣試驗，但(dàn)是25g乳糖（相(xiàng)當于500ml牛奶）是正常的攝入量，是被推薦的劑量。

乳糖的吸收依賴于乳糖酶，而果糖的吸收則依賴葡萄糖/果糖轉運蛋白(bái)5（GLUT-5）介導的擴散。這種被動吸收機(jī)制很容易被過多的果糖抑制。Rao等發現，當用50g果糖做試驗時，健康個體(tǐ)吸收果糖的能力高達25g，然而其中80%的受試者被證實是無症狀果糖消化不良患者。因此，果糖呼氣試驗推薦的劑量是25g。

在評估碳水化合物消化不良試驗的持續時間方面，文獻間的差異很大(dà)，從(cóng)2小時到5小時不等。呼氣試驗評估碳水化合物消化不良的原理(lǐ)是未被吸收的底物會被結腸細菌酵解。因此，保證足夠的時間讓底物到達結腸并被代謝至關重要。Rao等報道，異常的果糖呼氣試驗達到氣體(tǐ)峰濃度的平均時間是77min（範圍30-180min），表明180min足以等到結腸發酵。葡萄糖和乳果糖呼氣試驗如(rú)果用于評估SIBO，檢測時間可(kě)限制在2小時内，委員(yuán)會認爲90min内呼出氫濃度≥20ppm視爲陽性即診斷SIBO的理(lǐ)想标準。

需要注意的是，在存在SIBO的情況下，果糖和乳糖會提早暴露于過生(shēng)長的小腸細菌，導緻酵解提前和呼出氣濃度升高。因此，在進行碳水化合物消化不良呼氣試驗前需進行乳果糖或葡萄糖的呼氣試驗以排除SIBO，減少假陽性。

所有的呼氣試驗需包含CO₂（或O₂）的測定，以校(xiào)準呼出氣中非肺泡氣稀釋的樣本。同時也需要測定甲烷。人(rén)體(tǐ)腸道内主要産甲烷的古生(shēng)菌（包括史氏甲烷短(duǎn)杆菌）能利用H₂合成CH₄（4molH₂和1molCO₂産生(shēng)1molCH₄），從(cóng)而潛在地影(yǐng)響H₂的測試值。有研究表明，史氏甲烷短(duǎn)杆菌和其他(tā)利用氫的甲烷菌會通過清除鄰近微生(shēng)物産生(shēng)的氫來(lái)增加鄰近微生(shēng)物酵解多糖。在産甲烷過多的人(rén)群中，早期H₂升高的檢出率明顯降低。總之，甲烷和消化道症狀之間的關系，甲烷和産氫之間的相(xiàng)互作(zuò)用都(dōu)很重要。所有的呼氣試驗都(dōu)應該包括甲烷測定。還(hái)應注意，甲烷測定可(kě)能會增加呼氣試驗的花費，因爲便攜式氣相(xiàng)色譜儀無法測甲烷。

呼氣試驗結果分(fēn)析

1.     我們建議(yì)，果糖和乳糖呼氣測試中，H₂濃度較基線值升高≥20ppm視爲陽性。

2.     我們建議(yì)，在進一步有效數據出來(lái)之前，基于臨床和研究目的，90min内H₂濃度較基線值升高≥20ppm視爲SIBO陽性。

3.     我們建議(yì)，呼氣試驗診斷SIBO無需 “雙峰”。

4.     我們建議(yì)，在進一步有效數據出來(lái)之前，呼氣試驗中甲烷濃度≥10ppm視爲陽性。

類似歐洲共識聲明，并基于現有的證據，我們建議(yì)乳糖呼氣測試陽性的切點爲高于基線值20ppm。爲保證能夠等到結腸發酵，測試時間至少3小時。Rao等研究發現呼氣氫濃度升高通常發生(shēng)在測試3小時内，因此我們建議(yì)用同樣的标準解釋果糖呼氣試驗。果糖呼氣試驗中症狀出現的價值尚不明确，需進一步的評估。

Erdogan等對150位患者進行了葡萄糖呼氣試驗（75g），并且通過十二指腸抽吸和培養（都(dōu)≥10³和 ≥10⁵ c.f.u./ml）對結果進行了校(xiào)準，最後評估了診斷SIBO的最佳切點。切點爲20ppm與切點爲12ppm相(xiàng)比，呼氣試驗的敏感性都(dōu)較低，菌落計(jì)數≥10³ c.f.u./ml時分(fēn)别爲32%和42%，菌落計(jì)數≥10⁵ c.f.u./ml時分(fēn)别爲48%和64%；但(dàn)呼氣試驗的特異性都(dōu)較高，菌落計(jì)數≥10³ c.f.u./ml時分(fēn)别爲90%和81%，菌落計(jì)數≥10⁵ c.f.u./ml時分(fēn)别爲86%和78%。George等在740位胃輕癱患者中對比了兩種結果的效用：攝入乳果糖90min内氫濃度升高20ppm和“雙峰圖”（第一峰高于基線10ppm，第二峰高于基線20ppm）。結果隻有呼氣氫濃度高于基線20ppm才與腹脹、餐後飽腹和早飽等症狀的嚴重程度有關。最近，一項超過15000人(rén)的乳果糖呼氣試驗的評估顯示，産氣濃度的中值和平均值都(dōu)不會引起“雙峰”。我們建議(yì)診斷SIBO的切點爲呼氣氫高于基線20ppm。基于目前的證據，“雙峰”沒有效用，不建議(yì)用來(lái)診斷SIBO。

呼氣試驗中對氫基線濃度高于20ppm的結果分(fēn)析暫不明确。需要進一步研究來(lái)闡明是否是因爲沒有遵守飲食和空腹，又或是代表SIBO的一種變種。呼氣試驗中對不含CH₄、少量H₂的結果解釋也不明确。有人(rén)提出，這樣的結果是由于含有大(dà)量産H₂S的細菌，而現有的色譜儀設備還(hái)不能檢測到H₂S。未來(lái)需要進一步研究來(lái)闡明這部分(fēn)的重要性。

評估甲烷過生(shēng)長的最佳标準尚不明确。在呼氣測試中，甲烷和氫的産出方式不同。與氫不同，産甲烷過多的受試者在基線時即可(kě)引起甲烷水平升高，在試驗中不會像氫一樣升高劇(jù)烈。因此，不建議(yì)對甲烷用和氫一樣的切點。最近研究顯示，空腹甲烷≥5ppm和≥10 ppm預測甲烷過生(shēng)長的特異性分(fēn)别爲99.7%和100%，敏感性分(fēn)别爲96.1%和86.4%。市售的氣相(xiàng)色譜儀靈敏度阈值爲3ppm，因此，這可(kě)以被認爲是陽性的最小值。 聯合氫升高＞20ppm和甲烷升高＞5ppm，呼氣試驗的敏感性在菌落計(jì)數≥10³ c.f.u./ml（42%）時較≥10⁵ c.f.u./ml（56%）低，但(dàn)是特異性在菌落技術(shù)≥10³ c.f.u./ml（85%）時較≥10⁵ c.f.u./ml（78%）高。在進一步有效數據出來(lái)前，我們建議(yì)用≥10ppm作(zuò)爲甲烷陽性切點。

學科(kē)空白(bái)

除了上述共識聲明，委員(yuán)會還(hái)指出了如(rú)下呼氣試驗在知識和技術(shù)方面的空白(bái)：

-        缺少一個診斷SIBO的有效金标準

-        缺少從(cóng)小腸各部位抽吸厭(yàn)氧菌的無菌技術(shù)

-        整合深度測序工(gōng)具，進一步評估SIBO患者細菌的多樣性

-        呼氣試驗乳糖的最佳劑量和最佳測試時間

-        确定兒童呼氣試驗的各種底物劑量

-        評估測試結果和人(rén)種、種族、年(nián)齡和性别的關系

-        确定益生(shēng)元/益生(shēng)菌對産氫和産甲烷的影(yǐng)響

-        确定可(kě)吸收和不可(kě)吸收的抗生(shēng)素對呼氣試驗結果的影(yǐng)響程度

-        确定治療後呼氣試驗對評估SIBO的價值

-        确定産氫不産甲烷的原因(例如(rú)：結果爲一條平線）

-        在空腹和遵守飲食的情況下，确定基礎氫升高的意義

-        确定呼氣試驗中呼氣采樣的最佳時間間隔

-        研究确定是否不同國(guó)家地區的不同飲食會對不同呼氣試驗造成影(yǐng)響，是否需要建立一個通用的“測試前飲食”标準

-        開發能夠檢測H₂S的氣相(xiàng)色譜儀，H₂S是腸道微生(shēng)物産生(shēng)的一種潛在的重要氣體(tǐ)

-        其他(tā)底物如(rú)菊粉和蔗糖吸收不良的重要性以及他(tā)們在呼氣試驗中的應用

-        進一步評估呼出氣中揮發性有機(jī)化合物（VOCs）和腸道微生(shēng)物、H₂/CH₄水平的關聯

討(tǎo)論

呼氣試驗是一種有用的、便宜的、簡單的和安全的胃腸道疾病診斷工(gōng)具。用基于證據的方法，共識達成了26份聲明，有助于在臨床實踐和研究中标準化呼氣試驗的臨床指征、檢查準備、測試操作(zuò)和結果分(fēn)析。此外，目前知識空白(bái)的提出也爲未來(lái)的研究提供了方向。與之前的指南(nán)相(xiàng)比，本次共識聲明是基于近期的大(dà)量文獻，提供了詳細的建議(yì)，明确了呼氣試驗前（包括氫和甲烷測定）的藥物治療方案、底物劑量、指征、局限性以及結果分(fēn)析。

盡管有很多未解決的問(wèn)題，需要進一步說(shuō)明，希望這些共識聲明能爲呼氣試驗的使用提供統一标準，從(cóng)而改善和優化患者護理(lǐ)。

緻謝

我們真誠感謝Dr Gillian Barlow and Ms Kathleen S. Chua的重要貢獻。

研究亮點

現有的學術(shù)

ü  呼氣試驗是診斷碳水化合物消化不良和SIBO的重要、簡單、安全的方法

ü  該試驗的操作(zuò)/準備，指征和結果分(fēn)析一直沒有統一标準

本共識新穎之處

ü  共識推薦呼氣試驗使用的乳果糖、葡萄糖、果糖和乳糖劑量分(fēn)别爲10g、75g、25g和25g

ü  呼氣試驗對診斷碳水化合物消化不良和甲烷相(xiàng)關的便秘有效，不推薦評估口盲時間

ü  用葡萄糖和乳果糖呼氣試驗診斷SIBO，90min内呼氣氫濃度升高≥20ppm視爲陽性

ü  空腹甲烷≥10ppm視爲甲烷陽性

ü  呼氣試驗用于評估碳水化合物消化不良時，氫濃度較基線升高≥20ppm視爲陽性